任务下达

单位名称

全国工业产品生产许可证办公室输水管产品生产许可证审查部

单位地址

江苏省苏州市三香路禾家塘岸64号

联系电话

0512—68660861；68284223

联系人

生产单位(公章)

单位名称

生产地址

法人代表

联系人

邮政编码

联系电话

传  真

受

检

产

品

信

息

□换证； □发证；  □增项

证书编号

产品名称

型号规格

生产日期

商  标

抽样数量

产品等级

抽样基数

抽样地点

抽样日期

封样方式

抽样依据

执行标准/技术文件

样品封存地   点

寄送样品到达期限

企业选择的 检验机构

企业领导签字确认

 抽样

人员

(签名)

姓名

单位名称

职务/职称

企业参加抽样人员

(签字)

姓名

职务/职称

姓名

职务/职称

需要说明的其他问题：

备注

1、此表一式三份，检验机构、审查部、审查中心各一份。

2、技术文件指执行标准外的图纸、技术合同、产品说明书等有关产品技术的文件。